AL DIRIGENTE SCOLASTICO

7° Circolo Didattico

Direttore del Seminario

P O T E N Z A

__l__ sottoscritt__ __________________________________________________,

in servizio presso _________________________________________________________________,

con la qualifica di _________________________________________________________________,

relatore/coordinatore di gruppo/corsista nel seminario intermedio di produzione “la parola alle scuole” del Progetto Framework-Portfolio, che si terrà in Potenza nei giorni 01-02 Marzo 2001,

C H I E D E

di essere autorizzat__ a servirsi del proprio mezzo di trasporto (____________________________) targa ______________________ per raggiungere la sede del seminario partendo da ___________________________________________________ .

DICHIARA, sotto la sua personale responsabilità:

1. che non esistono mezzi pubblici che collegano le due località o tali da consentire una agevole missione e di ridurre al minimo il tempo di assenza dalla scuola;

2. pur in presenza di mezzi pubblici di linea che collegano le due località l’uso del mezzo proprio risulta economicamente più conveniente per l’Amministrazione per i seguenti motivi:

RAFFRONTO SPESE E ANALISI COSTI
USO MEZZI DI LINEA	USO MEZZO PROPRIO

3. di avere l’abituale dimora a ______________________________ che dista dalla sede del seminario Km. ________;

4. che la sede di servizio dista dalla sede del seminario Km. ________;

5. di esonerare l’Amministrazione da ogni responsabilità che possa derivare dall’uso di tale mezzo;

6. di avere la patente di guida n. ______________________________ rilasciata da __________________________________ il _________________ .

Allega certificato di distanza chilometrica rilasciato dal Comune di ____________________.

(certificato rilasciato dal comune di partenza che può essere la sede di servizio o l’abituale dimora, tra le due scegliere la distanza più breve per raggiungere la sede del seminario)

__________________ lì ______________

_______________________________________

firma