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Ente
destinatario |
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Mod. B - AUTOCERTIFICAZIONE |
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONE
( art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n.
15, art.3, comma 10, L.15 marzo 1997 n. 127, art.1, Dpr 20 ottobre 1998 n. 403
)
nato/a a
______________________________________________
il _____________________ ,
residente a
_________________________via
_______________________________________
consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno
applicate le sanzioni previste dal codice penale , che comporta inoltre la
decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera
D I C H I A R A
( barrare con la
¨ le sole
caselle interessate )
¨ di essere in possesso del
seguente titolo di studio ___________________________________
¨ di possedere la seguente
qualifica professionale _____________________________________
¨ di
essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione,
formazione, aggiornamento, qualifica tecnica:
____________________________________________________
________________________________________________________________________________
¨ di avere conseguito,
nell'anno _______________ i seguenti redditi: _______________________
come da
dichiarazione presentata __________________________________________________
¨ che nell'anno
_________________ il proprio nucleo familiare composto da :
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Cognome |
Nome |
Luogo di nascita |
Data di nascita |
Rapporto di parentela |
1)
_________________________________________________________________________________
2)
_________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________
4)
_________________________________________________________________________________
5)
_________________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________________
ha conseguito i seguenti redditi:
_______________________________________________________
¨di avere assolto gli
obblighi contributivi: ________________________________________________
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¨ di essere in possesso del
seguente codice fiscale: |
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¨ di essere in possesso
della seguente partita I.V.A: |
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¨ di essere in stato di
disoccupazione dal _______________________________________________
¨ di essere pensionato/a con
la seguente categoria di pensione _____________________________
¨ di essere studente
¨ di essere casalinga
¨ di essere il legale rappresentante
di ___________________________________________________
¨ di essere il
tutore/curatore di _________________________________________________________
¨ di essere iscritto/a presso
l'associazione
______________________________________________
¨ di vivere a carico di
_________________________________________________________________
¨ di non aver riportato
condanne penali
¨ che dai registri di Stato
Civile del Comune di _______________________ risultano i seguenti dati
personali:
IL/LA DICHIARANTE
__________________
lė, ______________ ___________________________
LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA
( Art.2 L.4 gennaio 1968 n.15, art. 3, comma 10, L.15 maggio 1997n. 127)